ประกันสังคม เปิดเกณฑ์เบิก "เจอ แจก จบ" ผู้ประกันตนเบิกชดเชยได้เท่าไหร่

เกาะติดสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโควิด-19 ในประเทศไทย โดยเฉพาะโควิดสายพันธุ์โอไมครอน หรือ โอมิครอน (Omicron) ทำให้มีผู้ติดเชื้อรายใหม่เพิ่มสูงขึ้น ล่าสุดเมื่อวันที่ 11 มี.ค. 65 สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้ออกหนังสือด่วนที่สุด เรื่อง "แจ้งหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีโรคติดเชื้อโควิด-19" โดยระบุว่า ตามแนวทาง "เจอ แจก จบ"   ด้วยคณะกรรมการประกันสังคมและที่ปรึกษาชุดที่ 13 มีมติเห็นชอบปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีโรคโควิด19 โดยมีแนวทางการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ดังนี้ 

1. ปรับลดอัตราค่าตรวจคัดกรองด้วยวิธี ATK  และ RT-PCR 2 ยีนส์ และ 3 ยีนส์ แบบสว็อปและน้ำลาย ทั่งนี้ สำหรับการตรวจคัดกรองด้วยวิธี RT-PCR ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์

2. กรณีผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจคัดกรองด้วยวิธี ATK  ผลเป็นบวก(อาการสีเขียว) สามารถเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาในที่พัก ระหว่างรอเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล (Home Isolation)  และการดูแลรักษาในโรงพยาบาลสนาม สำหรับการดูแลรักษาและแยกกักในชุมชน (Community Isolation) สำนักงานประกันสังคมจ่ายชดเชยในลักษณะเหมาจ่ายตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.2565 เป็นต้นไป เว้นแต่กรณีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาแบบ HI และ CI  ได้ให้เข้ารับการรักษาประเภทฮอสปิเทล (Hospitel) สำหรับการรักษา 7 วันในระยะเวลา 2 เดือนตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.-30 เม.ย.2565 

3. กรณีผู้ประกันตนทีได้รับการตรวจคัดกรองด้วยวิธี RT-PCR ผลเป็นบวก ซึ่งมีความจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล ให้ปรับปรุงอัตราค่าห้อง อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล PPE  และค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ อุปกรณ์อื่น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อตามระดับเตียง ระดับ 1-3 

สำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วเพื่อให้การบริการรักษาและการจ่ายเงินบริการทางการแพทย์กรณีผู้ประกันตนที่ป่วยด้วยโรคติดเชื้อโควิดเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

จึงขอให้สถานพยาบาลของท่านให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนที่ป่วยด้วยโรคโควิด ตามแนวทาง "เจอ แจก จบ" ตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง เข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ในสถานพยาบาลรัฐและเอกชนในระบบประกันสังคมทุกแห่ง ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.2565 เป็นต้นไป

โดย สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามแนวทางที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ดังนี้

1. ค่าบริการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ หรือผู้ป่วยโรคโควิดที่ไม่มีภาวะเสี่ยงตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด แบบบริการผู้ป่วยนอก จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 1,000 บาทต่อราย โดยครอบคลุมรายการ ดังนี้

(1) ค่าบริการให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวในการแยกกักตัวที่บ้าน

(2) การให้ยาที่เป็นการรักษาโรคโควิด ได้แก่ ยาฟ้าทะลายโจร หรือยาฟาวิพิราเวียร์(เบิกจากกระทรวงสาธารณสุข) ตามแนวทางกรมการแพทย์ และหรือยารักษาตามอาการรวมค่าจัดส่ง เป็นต้น

(3) การประสานติดตามอาการเมื่อให้การดูแลครบ 48 ชั่วโมง

(4) การจัดระบบส่งต่อเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงจำเป็นต้องส่งต่อ

2.ค่าบริการสำหรับการให้คำปรึกษาหรือการดูแลรักษาเบื้องต้น เมื่อได้รับคำปรึกษาจากผู้ป่วยโควิด หลังให้การดูแลครบ 48 ชั่วโมงไปแล้ว เมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง หรือให้ปรึกษาอื่นๆ จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 300 บาทต่อราย สำหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลตามข้อ 1

ในการนี้ แนวทาง "เจอ แจก จบ" ตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุข ได้ผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการการแพทย์ในการประชุมครั้งที่ 4/2565 เมื่อวันที่ 11 มี.ค.2565 โดยมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.2565 เป็นต้นไป ทั้งนี้ การดำเนินการดังกล่าวนั้น มีผลย้อนหลังได้ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2565 กล่าวคือ หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ประกันตนสามารถเบิกย้อนหลังได้